Falhas de segurança do paciente frequentemente são tratadas como erros isolados, mesmo quando suas causas reais estão incorporadas a sistemas, incentivos, normas e estruturas de governança. Esta palestra apresenta um caminho prático da análise do evento adverso até uma reforma duradoura. Mário explica como combinar evidência clínica, fatores humanos, análise jurídica, mapeamento de partes interessadas e estratégia regulatória para identificar causas fundamentais e redesenhar salvaguardas. A partir de lições de reformas nacionais de grande escala na segurança anestésica, mostra como conclusões técnicas podem se tornar padrões institucionais sem perder rigor científico.

Para executivos de saúde, equipes de qualidade e segurança, profissionais clínicos, reguladores, formuladores de políticas e profissionais do direito. 45–60 minutos; indicada para keynote, grand rounds ou workshop de liderança.